Association Marche et Vie

ASSOCIATION MARCHE ET VIE

Impasse de Lavenelle  c/° MELZA  4,5OO km Rte de Redoute

97200 FORT-DE-FRANCE

Tél : 0696 269 190

Email : marche-et-vie@wanadoo.fr

BULLETIN D’ADHESION

Je soussigné (e) :………………………………………………………………………………………………………………….

Né (e) le :…………………………………………...………………………..Sexe :………....…………….……………………..

Adresse :…………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………..………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………..

Tél. : 0596………………………………………..……......….…0696…..…………………….………………………………….

E-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………...

(Pensez à consulter régulièrement votre messagerie)

Licencié (e) :              r  oui                                  r  non

Si oui N° de licence : ……………………….……………………………

Déclare adhérer à l’Association Marche et Vie dont le montant de la cotisation annuelle est fixée comme suit :

Cocher la case correspondante. Famille (père, mère, enfants)

Cette cotisation qui correspond à la saison 2007/2008 comprend la licence avec responsabilité civile et accidents corporels.

Le certificat médical au verso doit être obligatoirement rempli par un médecin. (Famille : un certificat par personne)

Une participation de 5 €  sera réclamée à toutes personnes non adhérentes désirant participer à l’une de nos activités.

Fait à…………………………………………………….Le…………………..…………………….…………………..

CERTIFICAT  MEDICAL

( D’ aptitude au sport )

      Je soussigné (e) ……………………………………………………………………………………………

      Docteur en médecine, certifie que l’examen de :

      ………………………………………….……………………………………….……………………………

      Effectué ce jour, ne met pas en évidence de contre indication à la

      pratique d’efforts prolongés en altitude.

                                              Certificat fait à ………………..……………………………….

                                               Le …………………………………..………………………….

                                             Cachet et Signature